(*)datos obligatorios "Inicio de Actividad"	Ver instrucciones para rellenar solicitud
(**)datos obligatorios "Modificación - Cese de Actividad"

ACTIVIDAD REGLAMENTADA SOLICITADA (*)(**)

 Instalación de lavado interior de cisternas de mercancías peligrosas, o desgasificación y despresurización de cisternas

 Instalación de reparación o modificación de cisternas de mercancías peligrosas

 Inicio de las actividades

 Modificación de una declaración anterior

 Cese de las actividades:

 Definitivo  Temporal, por un periodo de 

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Tipo de documento(*) Nº de documento(*) Sexo Seleccione un tipo... NIF NIE Pasaporte  Hombre  Mujer  Nombre(*) 1er Apellido(*) 2º Apellido En calidad de (*): Titular   Representante legal

DIRECCIÓN POSTAL A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Tipo vía(*) Nombre de la vía pública(*) Seleccione un tipo... ALAMEDA AVENIDA AVINGUDA AVINGUDA BARRIO BULEVAR CALLE CALLEJA CAMÍ CAMINO CAMPO CARRER CARRERA CARRETERA CUESTA EDIFICIO ENPARANTZA ESTRADA GLORIETA JARDINES JARDINS KALEA OTROS PARQUE PASAJE PASEO PASSATGE PASSEIG PLAÇA PLACETA PLAZA PLAZUELA POBLADO POLÍGONO PRAZA RAMBLA RONDA RÚA SECTOR TRAVESÍA TRAVESSERA URBANIZACIÓN VIA

Nº	Bloq.	Portal	Esc.	Planta	Puerta	Pto.Km.

Complemento	ó Apartado de Correos (si no se especifica vía pública)

Provincia(*)	Localidad(*)	Cod. Postal(*)
Seleccione una provincia... ALAVA ALBACETE ALICANTE ALMERIA ASTURIAS AVILA BADAJOZ BALEARES BARCELONA BURGOS CACERES CADIZ CANTABRIA CASTELLON DE LA PLANA CEUTA CIUDAD REAL CORDOBA CORUÑA (LA) CUENCA GIRONA GRANADA GUADALAJARA GUIPUZCOA HUELVA HUESCA JAEN LEON LLEIDA LUGO MADRID MALAGA MELILLA MURCIA NAVARRA ORENSE PALENCIA PALMAS (LAS) PONTEVEDRA RIOJA (LA) S. C. DE TENERIFE SALAMANCA SEGOVIA SEVILLA SORIA TARRAGONA TERUEL TOLEDO VALENCIA VALLADOLID VIZCAYA ZAMORA ZARAGOZA

Otros datos de contacto

Teléfono Móvil	Otro teléfono	Correo electrónico	Fax
El correo electrónico designado será el medio por el que desea recibir el aviso de notificación y, en su caso, de pago

DATOS DE LA EMPRESA

Tipo de documento(*) Nº de documento(*) Tipo de persona(*) Seleccione un tipo... NIF VAT Seleccione un tipo... Física Jurídica  Nombre / Razón social(*)  Nombre comercial

Domicilio social de la empresa

Tipo vía(*) Nombre de la vía pública(*) Seleccione un tipo... ALAMEDA AVENIDA AVINGUDA AVINGUDA BARRIO BULEVAR CALLE CALLEJA CAMÍ CAMINO CAMPO CARRER CARRERA CARRETERA CUESTA EDIFICIO ENPARANTZA ESTRADA GLORIETA JARDINES JARDINS KALEA OTROS PARQUE PASAJE PASEO PASSATGE PASSEIG PLAÇA PLACETA PLAZA PLAZUELA POBLADO POLÍGONO PRAZA RAMBLA RONDA RÚA SECTOR TRAVESÍA TRAVESSERA URBANIZACIÓN VIA

Nº	Bloq.	Portal	Esc.	Planta	Puerta	Pto.Km.
Complemento

Provincia(*)	Localidad(*)		Cod. Postal(*)
Seleccione una provincia... ALAVA ALBACETE ALICANTE ALMERIA ASTURIAS AVILA BADAJOZ BALEARES BARCELONA BURGOS CACERES CADIZ CANTABRIA CASTELLON DE LA PLANA CEUTA CIUDAD REAL CORDOBA CORUÑA (LA) CUENCA GIRONA GRANADA GUADALAJARA GUIPUZCOA HUELVA HUESCA JAEN LEON LLEIDA LUGO MADRID MALAGA MELILLA MURCIA NAVARRA ORENSE PALENCIA PALMAS (LAS) PONTEVEDRA RIOJA (LA) S. C. DE TENERIFE SALAMANCA SEGOVIA SEVILLA SORIA TARRAGONA TERUEL TOLEDO VALENCIA VALLADOLID VIZCAYA ZAMORA ZARAGOZA

MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA NOTIFICACIÓN (*)

Correo postal (Podrán elegir esta opción las personas que NO estén obligadas a la notificación electrónica de acuerdo con el artículo 14 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas)

Notificación electrónica (Si elige o está obligado a la notificación electrónica compruebe que está usted registrado en la Plataforma https://notifica.jccm.es/notifica y que sus datos son correctos)